阆中市医疗保障局紧扣“四严”标准抓好外伤审核工作
为保障广大人民群众切身利益，进一步提高基金使用效率，阆中市医疗保障局立足外伤报销全流程、全环节、全要素，紧扣“四严”标准，突出四个重点，规范外伤调查程序，加强费用报销管理，抓好外伤审核工作，确保安全规范用基金，守好人民“看病钱”。
完善审核制度，严守“一个原则”。针对外伤审核致伤原因复杂、外调任务重、调查取证难、医药费用控制难度大等因素，市医保局严守“谁经办（诊治）、谁调查、谁负责”的原则，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关法律法规，结合我市实际情况及相关要求，制定和完善《阆中市外伤（中毒）调查暂行办法》，明确外伤住院申报范围，厘清外伤住院审核责任，规范外伤住院审核流程，落实弄虚作假骗取医保基金的责任追究，建立健全外伤审核结算制度，防止医保基金“跑、冒、滴、漏”。
优化申报环节，严管“两个流程”。将外伤审核与医保服务下沉、异地就医管理有机结合，对定点医疗机构负责人及经办人员进行专题培训，厘清市内、市外报销两个流程及相关基金监管责任。确定参保人员因外伤在市内医疗机构住院的，由接诊医师详细了解和记录受伤时间、地点、经过、方式、原因（诱因）等，由该医疗机构开展相关调查，对符合支付范围的费用审核报销，并按月汇总上报市医保中心备案抽检复核；参保人员因外伤在市外医疗机构住院的，住院费用3万元以下的通过“村医通”下沉到中心卫生院（社区卫生服务中心）审核报销，住院费用3万元以上的由市医保中心采用实地核查、电话了解等方式，多方面对患者受伤情况进行调查核实，确保基金支付安全。
规范调处机制，严审“三张表单”。为主动介入调查，及时掌握意外伤害、交通事故等第一手资料，市医保局严审《外伤（中毒）病人受伤原因申报承诺书》《外伤（中毒）病人医保报销审批表》《外伤（中毒）病人受伤原因调查表》三张表单，要求外伤患者统一填写申报承诺书，明确告知医疗保险基金对外伤情形的支付范围及相关权利义务，夯实外伤患者承诺机制；要求定点医疗机构严格把关压实主体责任、首诊负责制和科室协同机制，认真填写报销审批表，建立完善的医保患者外伤审核制度；引入第三方保险公司，协助医保部门开展致伤原因的真实性、合规性、合理性调查，并将调查过程准确录入受伤原因调查表，确保调查结果真实有效，费用支出准确合规。
加大监管力度，严查“四类情形”。充分发挥医保监管职能，将外伤审查与医保基金专项治理、日常网格化监管等工作相结合，畅通群众举报投诉渠道，通过设立监督意见箱、对外公布举报专线电话、定期排查相关信访案件等，引导定点医药机构和参保群众揭发检举外伤原因作假、瞒报第三方责任人等违法违规行为，共同营造打击欺诈骗保、维护医保基金安全高压态势，同时积极构建与人社、卫健、公安、法院等部门的联动协同机制，对符合第三方责任人不支付或找不到第三方责任人的予以基本医保报销，对群众举报外伤存疑的或核实清楚有责任人的，及时追回先期支付医疗费用。2023年截至目前，阆中市医疗保障局共调处外伤史申报109例，不予报销4例，不予报销金额30.63万元。
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